Inschrijven als lid bij polsstokvereniging Polsbroekerdam

Lidmaatschapstype:
Voornaam:*
Tussenvoegsels:
Achternaam:*
	Ik ben al eens lid geweest van een polsstokvereniging
Geslacht:
Geboortedatum:*
Adres:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer:
Eigen Mobiel:
Eigen E-mail:
Mobiel moeder/ verzorger 1:
Mobiel vader/ verzorger 2:
E-mail moeder/ verzorger 1:
E-mail vader/ verzorger 2:
Voornaam ouders/ verzorgers:
Noodnummer:
Familierelaties:
Automatische incasso akkoord:	Ja, ik geef toestemming voor automatische incasso van het lidmaatschapsgeld
Bankrekeningnummer:
Tenaamstelling:
Overige opmerkingen:
Risico's akkoord:	Ik ben bekend met de risico's van polsstokverspringen
Zwemdiploma A:	Ik heb een Zwemdiploma A
AVG akkoord:	Ik ga akkoord met het privacy statement